01.04.2020
Vor dem Hintergrund der COVID-19 Pandemie wurden die Triagerichtlinien zur intensivmedizinischen Behandlung bei Ressourcenknappheit überarbeitet. Sind keine Intensivpflegebetten vorhanden, sollen Personen über 85 Jahre nicht intensivmedizinisch betreut werden. Es geht um die Frage der Altersdiskriminierung.
lic.iur. Mark-Anthony Schwestermann, Advokat
Die Stiftung Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) und die Vereinigung Schweizerische Gesellschaft für Intensivmedizin haben mit Blick auf die grassierende COVID-19 Pandemie die bestehenden Triagerichtlinien für den Umgang mit knappen Ressourcen angepasst.
Aus grund- und menschenrechtlicher Sicht darf das Alter der Patienten/-innen nicht das einzige Kriterium zur Aufnahme in eine Intensivstation bilden. Bei über 85-Jährigen ist dies gemäss den neuen Triagerichtlinien aber so. Anstelle des Merkmals «Alter» sollten die vom jeweiligen Gesundheitszustand abhängigen Überlebenschancen berücksichtigt werden.
Zweck der Triagerichtlinien für COVID-19 Pandemie
Die Ärzteschaft wird vor schwierige Entscheidungen gestellt, die sie mit Sicherheit nicht nur an die Grenzen des ethisch Vertretbaren, sondern auch des menschlich Erträglichen führen: Zwei Patienten/-innen, aber nur ein einziges Beatmungsgerät. Ein Entscheid zwischen Leben und Tod.
Die Stiftung Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) und die Vereinigung Schweizerische Gesellschaft für Intensivmedizin haben mit Blick auf eine mögliche Verknappung der Ressourcen die medizin-ethischen Richtlinien «Intensivmedizinische Massnahmen» aus dem Jahr 2013 überarbeitet. Die Triagerichtlinien sollen eine gerechte Verteilung medizinischer Güter gewährleisten und so für die behandelnden Ärzte eine Entscheidungsgrundlage bilden, anhand derer sie ihr Handeln rechtfertigen können.
Das Alter bei über 85-Jährigen als einziges Triagekriterium
Die Richtlinien legen fest, es sei verfassungswidrig, auf das Alter als Kriterium abzustellen. Trotzdem müsse das Alter indirekt in Zusammenhang mit einer «kurzfristigen Prognose» berücksichtigt werden, weil ältere Personen häufig an Begleiterkrankungen litten (sog. Komorbiditäten).
Sind nun keine Intensivpflegebetten vorhanden, soll laut Richtlinien ein/e Patient/in dann nicht in die Intensivstation eingewiesen werden, wenn er oder sie mindestens eines von mehreren Nichtaufnahmekriterien erfüllt. Dazu gehört unter anderem ein Alter von über 85 Jahren. Eine Begleiterkrankung als Zusatzkriterium ist bei Überschreiten des 85. Altersjahres somit nicht vorgesehen. Das Alter ist in diesen Fällen das alleinige Triagekriterium.
Es ist daher ohne weiteres denkbar, dass eine grundsätzlich gesunde 86-jährige Person von einer lebensrettenden Behandlung ausgeschlossen wird, während eine 50-jährige Person den Vorzug erhält. Dies notabene, obwohl der oder die jüngere Patient/in je nachdem sogar beachtliche Leiden oder Vorerkrankungen ausweist, die nicht in der Richtlinie aufgeführt sind.
Altersgrenze ist diskriminierend
Das Alterskriterium in den Triagerichtlinien überschreitet die Grenze des gesellschaftlich erforderlichen Utilitarismus und stellt möglicherweise eine direkte Altersdiskriminierung dar.
Die Bundesverfassung verbietet die Diskriminierung aufgrund des Alters (Art. 8 Abs. 2 BV). Das Diskriminierungsverbot ist auch in der Europäischen Menschenrechtskonvention (Art. 14 EMRK) und in verschiedenen Bestimmungen des UNO-Paktes II enthalten, zu deren Umsetzung sich die Schweiz verpflichtet hat. Da die Triagerichtlinien unmittelbar auf das Alter der Patienten abstellen, ist eine direkte Diskriminierung naheliegend.
Unterscheidungen, die an das Alter anknüpfen, sind nicht absolut unzulässig. Erforderlich ist eine Gesamtabwägung aller Umstände des Einzelfalls, soweit der Eingriff eine signifikante Bedeutung erreicht – was hier zweifellos zutrifft. Diskriminierend ist die Anknüpfung an das Alter dann, wenn sie unter anderem sachlich nicht gerechtfertigt werden kann.
In erster Linie ist an den Triagerichtlinien zu kritisieren, dass sie ihrem eigenen Rechtfertigungsgrund widersprechen: Das Alterskriterium müsse laut den Richtlinien wegen möglicher Begleiterkrankungen berücksichtigt werden. Dennoch wird ab dem 85. Altersjahr nur noch auf das Alter abgestellt.
Studie aus Wuhan genügt nicht als Rechtfertigungsgrund
Weiter verweisen die Richtlinien mit Blick auf die Altersgrenze auf eine Studie aus Wuhan, die im Zuge der COVID-19 Krise verfasst wurde. Die Studie vermag nach hier vertretener Meinung die Altersgrenze als alleiniges Triagekriterium nicht zu rechtfertigen:
Die Studie basiert auf der Untersuchung von bloss 191 Patienten/-innen, womit ihre empirische Evidenz in Frage gestellt werden muss. Geht man trotzdem von der Studie aus, dann zeigt sich folgendes: Die meisten Untersuchten waren männlich. Nahezu die Hälfte der Betroffenen wies Komorbiditäten auf. Was das Alter als Risikofaktor angeht, bleibt die Studie eher vage. Sie stellt lediglich fest, dass insbesondere ältere Personen an den Folgen einer Infektion mit COVID-19 sterben. Ein Phänomen, das wir auch hierzulande beobachten können.
Altersstereotype sind keine geeignete Entscheidungsgrundlage
Gerade mit der Festlegung von Altersgrenzen besteht die Gefahr, in Stereotypen zu verfallen, weil man sich damit eine Zeitersparnis bei der Triage verspricht. Ein Stereotyp ist beispielsweise die Vermutung, jede Person weise ab einem bestimmten Alter Komorbiditäten auf. Dies kann bei einer Vielzahl zutreffen. Im Einzelfall muss dies aber nicht sein. Stereotypen halten einer kritischen Betrachtung häufig nicht stand und eigenen sich daher ebensowenig als Entscheidungsgrundlage.
Mit Blick auf China ist zudem nicht auszuschliessen, dass ältere Personen ausgerechnet wegen Altersstereotypen von Behandlungen ausgeschlossen wurden. Ein solcher Umstand verzerrte die Ergebnisse der genannten Studie und liesse sie noch weniger als geeignete Basis für eine fixe Altersgrenze erscheinen.
Würde man sich ausserdem konsequent nach der genannten Studie richten, müssten auch Männer von intensivmedizinischer Behandlung ausgeschlossen werden. Umso mehr ist darüber Rechenschaft abzulegen, weshalb es vertretbar sein soll, in bestimmten Situationen einzig auf das Alter abzustellen.
Wenn es um Entscheide von irreversibler Tragweite geht, ist es gerechtfertigt, von einer Altersguillotine abzusehen und eher objektiv auf den Gesundheitszustand einer Person abzustellen.
