30.07.2020
Sur fond de pandémie de COVID-19, les directives portant sur le tri des patient·e·s aux soins intensifs en cas de pénurie de ressources ont été révisées. En l'absence de lits disponibles aux soins intensifs, les personnes âgées de plus de 85 ans ne devraient plus pouvoir bénéficier de tels soins. Se pose alors la question de la discrimination fondée sur l'âge.
Mark-Anthony Schwestermann, licencié en droit et avocat
Pour faire face à une pénurie de ressources en vue de la pandémie de COVID-19, l'Académie suisse des sciences médicales (ASSM) et la Société Suisse de Médecine Intensive ont adapté les directives existantes portant sur le tri.
Du point de vue des droits fondamentaux et humains, l'âge du/de la patient·e ne devrait pas être le seul critère d'admission dans un service de soins intensifs. Selon les nouvelles directives de tri, il en va cependant ainsi pour les patient·e·s de plus de 85 ans. Or, les choix de traitement devraient se porter sur les chances de survie de chaque patient·e, compte tenu de son état de santé, et non sur l’âge.
Objectif des directives de triage COVID-19
Les professionnel·le·s de la santé devront prendre des décisions difficiles qui les conduiront incontestablement aux limites de ce qui est éthiquement justifiable, mais aussi de ce qui est humainement supportable: deux patient·e·s pour un seul appareil respiratoire, une décision entre la vie et la mort.
Pour faire face à une pénurie de ressources, l'Académie suisse des sciences médicales (ASSM) et la Société Suisse de Médecine Intensive ont complété les directives médico-éthiques "Mesures de soins intensifs" de 2013. Ces directives portant sur le tri des patient·e·s visent une partition équitable des produits médicaux de manière à fournir aux médecins traitant·e·s une base à toute décision leur permettant ainsi de justifier leurs actions.
L'âge de plus de 85 ans comme seul critère de triage
Selon les directives, le critère de l'âge est contraire à la Constitution. Or, dans l’évaluation du pronostic à court terme, il en est tenu compte indirectement puisque les personnes âgées souffrent souvent de maladies concomitantes (dites comorbidités).
En l’absence de lits disponibles aux soins intensifs, les directives stipulent qu'un·e patient·e ne doit pas y être admis·e s'il·elle remplit au moins un des critères de non-admission. Parmi ceux-ci, se trouve l'âge de plus de 85 ans. En ce sens, une maladie concomitante n’est pas considérée comme critère subsidiaire lorsque le·la patient·e a plus de 85 ans. Dans ces cas, l'âge est le seul critère de triage.
Il est donc tout à fait concevable qu'une personne de 86 ans en bonne santé soit exclue d'un traitement vital, de sorte qu’une personne de 50 ans puisse se voir accorder la priorité. Ceci malgré le fait que le·la jeune patient·e puisse présenter des pathologies ou des antécédents médicaux considérables qui ne sont pas inventoriés dans la directive.
La limite d'âge est discriminatoire
Le critère de l'âge mentionné dans les directives de triage dépasse la limite de l'utilitarisme socialement nécessaire et peut constituer une discrimination directe fondée sur l'âge.
La Constitution fédérale interdit toute discrimination fondée sur l'âge (art. 8, al. 2 Cst.) Tout comme la Convention européenne des droits de l'homme (art. 14 CEDH) et diverses dispositions du Pacte II de l'ONU que la Suisse s'est engagée à mettre en œuvre. Comme les directives de triage se basent directement sur l'âge des patient·e·s, la discrimination directe semble évidente.
Les distinctions fondées sur l'âge ne sont pas absolument inenvisageables. Toutefois, une appréciation d'ensemble qui prenne en compte toutes les circonstances pertinentes de l'espèce est requise autant que l'intervention atteint un niveau d’importance significatif, ce qui est le cas en l’espèce. Le choix du critère de l'âge est jugé discriminatoire lorsqu’il est objectivement injustifié.
En premier lieu, il faut dénoncer le fait que les directives de triage contredisent leur propre justification: selon les directives, il faut tenir compte du critère de l'âge en raison d'éventuelles maladies concomitantes. Or, à partir de 85 ans, seul l’âge est pris en compte.
L'étude de Wuhan ne suffit pas comme motif justificatif
Au vu de ce qui précède, les directives font également référence à une étude de Wuhan, rédigée dans le sillage de la crise COVID-19. Selon la position défendue ici, cette étude ne parvient pas à justifier la limite d'âge comme seul critère de triage.
En effet, les résultats de l'étude reposent sur l'examen de 191 patient·e·s seulement, soit l’évidence empirique est à remettre en question. Si l'on admet toutefois l'étude, il en ressort ce qui suit: la plupart des sujets étaient de sexe masculin, près de la moitié des patient·e·s présentaient des comorbidités et l’étude reste vague quant à l'âge comme facteur de risque. Cette dernière se contente de constater que les conséquences d'une infection par le COVID-19 peuvent être mortelles, tout particulièrement pour les personnes âgées - un phénomène que nous observons également ici.
Les stéréotypes liés à l'âge ne constituent pas une base de décision adaptée
C’est précisément dans la fixation de limites d'âge que réside le danger de tomber dans les stéréotypes dont on s’attend à un gain de temps lors du triage. De façon stéréotypée, on s’attend, par exemple, qu’à partir d’un certain âge toute personne présente des comorbidités. Cette hypothèse peut être vraie pour un grand nombre de personnes, mais ne doit pas nécessairement l’être dans des situations spécifiques. Souvent, les stéréotypes ne tiendraient pas s’ils étaient soumis à un examen critique, ils sont donc tout aussi inadaptés comme base à la décision.
Par ailleurs, il n’est pas impossible qu’en Chine, des personnes âgées aient été exclues des traitements médicaux justement en raison de ces stéréotypes. Une telle circonstance fausserait les résultats de l'étude susmentionnée et offrirait une base encore moins appropriée pour une limite d'âge fixe.
En respectant rigoureusement la cohérence de l'étude, les personnes de sexe masculin devraient également être exclues des soins intensifs. Ainsi, il est donc d'autant plus nécessaire d'assumer la responsabilité d’expliquer pourquoi, dans certaines situations, il devrait être défendable de se fonder uniquement sur l’âge.
Lorsqu'il s'agit de prendre des décisions de portée irréversible, il est justifié de se concentrer plutôt sur l'état de santé objectif d'une personne et que le couperet de l'âge ne tombe plus.
