Zwangseinweisungen in psychiatrische Kliniken aus der Sicht der Grundrechte

Die Zivilgesellschaft schlägt zahlreiche Möglichkeiten vor, um psychischen Krisen vorzubeugen, die zu Zwangseinweisungen führen können, wie z. B. das «HomeFirst»-Prinzip, die Intervention im Umfeld, den offenen Dialog und den gemeinsamen Krisenplan, diese sind jedoch nicht in den kantonalen Gesetzen formalisiert.

Die fürsorgerische Unterbringung (FU) im Erwachsenenschutzrecht

Nach Artikel 426 des Zivilgesetzbuches (ZGB) kann eine Person in einer geeigneten Einrichtung untergebracht werden, wenn ihr wegen einer psychischen Störung, einer geistigen Behinderung oder einer schweren Verwahrlosung die erforderliche Betreuung oder Behandlung nicht auf andere Weise zuteilwerden kann. Diese Schutzmassnahme führt zu einer drastischen Einschränkung der in Artikel 10 der Bundesverfassung (BV) garantierten persönlichen Freiheit: Die eingewiesene Person verliert nicht nur das Recht, ihren Wohnort oder sogar die Zeit und den Inhalt ihrer Mahlzeiten selbst zu bestimmen, sondern kann auch in ihrem Recht, sich frei zu bewegen behindert und einer nicht eingewilligten medizinischen Behandlung (Art. 434 ZGB) oder Zwangsmassnahmen (Art. 438 ZGB) unterworfen werden.

Diese Massnahme greift so stark in die persönliche Freiheit ein (Art. 10 BV; UNO-Pakt II; Oviedo-Konvention), dass sie nur als Ultima Ratio möglich ist. Das heisst wenn keine andere, weniger schwerwiegende Massnahme das angestrebte Schutzziel erreichen kann. Es obliegt den Kantonen, vor der Anordnung einer fürsorgerischen Unterbringung (FU) Massnahmen zu ergreifen, um diese zu verhindern, da das Bundesrecht keine entsprechenden Massnahmen vorsieht. Das Zivilrecht, insbesondere Art. 27 ff. ZGB, gewährleistet ebenfalls, dass diese Facette des Persönlichkeitsrechts der Patient*innen respektiert wird. Ob die Handlung der Ärzt*innen im Einzelfall bei der Verordnung einer FU eine Verletzung des Zivil- oder des öffentlichen Rechts darstellt, hängt von der Art der Beziehung zwischen Ärzt*innen und Patient*innen ab.

Die meisten Kantone sehen in der Regel keine Verpflichtung zu einer ambulanten Behandlung vor, wenn die Voraussetzungen für eine FU erfüllt sind, die Versorgung aber in ambulanter Form erbracht werden kann. Aufgrund des Verhältnismässigkeitsprinzips ist eine FU nur dann gesetzeskonform, wenn eine ambulante Behandlung oder eine Betreuung ausserhalb einer Einrichtung nicht in Frage kommt (5A_567/2020). Die Behörde, die eine FU verhängt, muss daher die Tatsachen darlegen, warum eine ambulante Betreuung oder Behandlung nicht in Frage kommt. Abgesehen davon ist es fraglich, ob eine zeitlich unbegrenzte ambulante Betreuungspflicht ohne die Garantien des Zivilgesetzbuches während einer FU weniger persönlichkeitsverletzend ist als die FU selbst und ob sie dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit entspricht.

Wer kann eine Zwangseinweisung anordnen?

Zuständig für die Anordnung der Einweisung sind Ärzt*innen (Art. 429 ZGB und Art. 430 ZGB) - in diesem Fall handelt es sich um eine medizinische FU oder eine Erwachsenenschutzbehörde (Art. 428 ZGB). Jeder Kanton bestimmt die betreffenden Personen, die eine Platzierung anordnen können und richtet eine kantonale Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde (KESB) ein. Da eine Zwangsmassnahme ausgeübt wird, müssen die dafür zuständigen Personen die Regeln zum Schutz der Grundrechte der Patient*innen beachten (2C_451/2020).

Ärzt*innen, die eine medizinische FU anordnen, müssen die betroffenen Personen untersuchen, sie anhören und ihre schriftlich festgehaltene Anordnung den Betroffenen persönlich und, wenn möglich, zusätzlich einer angehörigen Person übergeben (Art. 430 ZGB). Die Entscheidung muss die Ergebnisse der Untersuchung sowie die Gründe und Ziele der FU enthalten. Die FU kann je nach Kanton bis zu sechs Wochen dauern, bevor sie von der KESB aufgehoben oder bestätigt wird. Die Einrichtung ist befugt, die FU innerhalb dieser sechs Wochen aufzuheben (Art. 429 ZGB).

Die KESB sind interdisziplinäre Instanzen (Art. 440 ZGB), denen ein*e Jurist*in sowie verschiedene Fachpersonen wie Psychologen*innen, Psychiater*innen oder Sozialarbeitende angehören. Das Schweizer Recht sieht jedoch leider in keiner Weise vor, dass Vertretende der betroffenen Personen in diesen Gremien zwingend anwesend sein müssen, auch wenn dies im kantonalen Recht manchmal der Fall ist (z. B. im Genfer Recht gemäss Art. 104 LOJ E 5.05 und Art. 1 RJTPAE E 2 05.08). Diese Lücke ist umso bedauerlicher, als das Übereinkommen der UNO über die Rechte von Menschen mit Behinderungen die aktive Beteiligung von Menschen mit Behinderungen an den sie betreffenden Entscheidungsprozessen eigentlich fördert. Die KESB, die eine FU anordnet (Art. 428 ZGB), muss sich auf ein unabhängiges Gutachten stützen, das sowohl für die Anordnung als auch für den Antrag auf Entlassung aus der FU erforderlich sein kann. Diesbezüglich kann auch bei Anwesenheit spezialisierter Richter*innen in der KESB nicht auf ein unabhängiges Gutachten verzichtet werden (BGE 140 III 105 SJ 2014 I 345). Dieses muss angesichts des schweren Eingriffs in die persönliche Freiheit mindestens einmal im Verfahren erstellt werden. Die praktischen Schwierigkeiten der KESB, ein Gutachten fristgerecht erstellen zu lassen, rechtfertigen in keinem Fall den Verzicht darauf (BGE 148 III1 RMA 1/2022 RJ 42-22).

Chefärzt*innen einer Institution können grundsätzlich eine Person, die aufgrund einer psychischen Störung freiwillig in die Institution eingetreten ist, für drei Tage zurückbehalten, wenn sie sich selbst oder Dritte gefährdet. Nach Ablauf dieser drei Tage kann die Person die Einrichtung verlassen, wenn nicht von der KESB oder dem zuständigen, medizinischen Fachpersonal eine FU angeordnet wurde (Art. 427 ZGB).

Gründe für eine FU: Die Rechtsprechung in der Schweiz wird breit ausgelegt

Psychische Störungen, geistige Behinderung oder schwere Verwahrlosung sind Gründe für eine FU (Art. 426 ZGB), wobei die Belastung der Angehörigen und Dritter sowie die Schutzbedürftigkeit der betroffenen Person zu berücksichtigen sind (Art. 426 Abs. 2 ZGB). Im Unterbringungsentscheid ist anzugeben, welche konkrete, gutachterlich festgestellte Gefahr für das Leben oder die Gesundheit der betroffenen Person bestehen würde, wenn die Behandlung oder Betreuung nicht durchgeführt würde, wobei ein rein finanzielles Risiko a priori nicht ausreicht (BGE 140 III 101). Das Risiko einer Gefahr für Dritte kann ebenfalls berücksichtigt werden, doch darf eine Unterbringung nicht allein aus diesem Grund angeordnet werden (EMRK 1760/15 T.B. gegen die Schweiz). Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts rechtfertigen weder das alleinige Risiko für die Sicherheit anderer, noch die mangelnde Einhaltung der Medikation eine FU (5A_567/2020).

Die Rechtsprechung zeigt jedoch, dass die Gründe eine FU anzuweisen recht vage sein können, beispielsweise wenn sich eine neuroleptische Behandlung als unerlässlich erweist, um die psychosoziale Situation zu stabilisieren (5A_865/2020), ebenso wie die Symptomatik zu behandeln (5A_655/2020). Das Bundesgericht erachtet eine FU als verhältnismässig, wenn die betroffene Person sich ihrer Krankheit oder Behandlungsbedürftigkeit nicht bewusst ist und ihr Wohlbefinden eine stationäre Behandlung erfordert, die nur dann erfolgreich sein kann, wenn sie ohne Unterbrechung gewährleistet ist (5A_956/2021). Hingegen ist das Bundesgericht der Ansicht, dass eine FU nicht lediglich zur Eindämmung von asozialem Verhalten eingesetzt werden darf (2C_451/2020 BGE 148 I 1 RMA 5/21 RJ 145-21). Vorbehaltlich gewisser Ausnahmesituationen muss der Grundsatz der Fürsorge hinter den Grundsatz der Achtung der Autonomie zurücktreten.

In keinem Fall darf das Vorliegen einer Behinderung die Grundlage für einen Freiheitsentzug sein (Art. 14 Abs. 1 Bst. b BRK). Daher ist eine Behinderung an sich kein Grund für eine FU. Häufig wird die Einweisung jedoch summarisch mit einer Diagnose begründet, z. B. bei einer nicht näher bezeichneten Diagnose (5A_311/2017), einer kontinuierlichen paranoiden Schizophrenie (5A_848/2022) oder einer akuten psychotischen Störung mit schizophrenen Zügen und Wahnvorstellungen (5A_256/2022). Dies läuft darauf hinaus, eine fragwürdige Verbindung zwischen Behinderung und Freiheitsentzug herzustellen, wodurch alle Anforderungen an die Begründung der konkreten Gefahr, die eintreten könnte, wenn die FU nicht ausgesprochen wird, umgangen werden. Die Tatsache, dass das Schweizerische Gesundheitsobservatorium die FU nach Diagnosen kategorisiert, ist entsprechend bedauerlich, da dieser Praxis dadurch Vorschub geleistet wird.

Der schwere Zustand der Verwahrlosung (2C_451/2020), was kein medizinischer Begriff ist und für den es keine allgemein anerkannte Definition gibt (medizinisch-ethische Richtlinien der SAMW, Zwangsmassnahmen in der Medizin, 2015, S. 13), ist einer der Gründe warum eine FU angeordnet werden kann. Gemäss Rechtsprechung muss dieser einem mit der Menschenwürde unvereinbaren Zustand entsprechen, der nur durch die Unterbringung in einer Einrichtung behoben werden kann. Bei dieser Begründung für eine FU, ist jedoch Vorsicht geboten, da er nicht im Einklang mit Art. 5 Abs. 1 lit. e der Europäischen Menschenrechtskonvention (EMRK) steht, da dieser Zustand dort nicht erwähnt wird (BGE 148 I 1, 2C_451/2020). Dieser schwere Zustand der Verwahrlosung ist jedoch nur selten der alleinige Grund für die Anordnung einer FU, da Verwahrlosung häufig mit einer geistigen Behinderung oder einer psychischen Störung einhergeht (5A_956/2021 C5.1 siehe jedoch 5A_545/2018 5A_871/2014).

Die Einweisung zum Zwecke der Begutachtung ist in Artikel 449 ZGB gesondert geregelt und ist keine FU, da diese Art der Unterbringung nicht einer Hilfeleistung dient.

Was ist eine «geeignete Einrichtung»?

Das Zivilgesetzbuch erwähnt lediglich, dass die Unterbringung in einer «geeigneten Einrichtung» erfolgen muss. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um ein Krankenhaus, ein Pflegeheim, ein Altersheim oder in Ausnahmefällen um eine Strafvollzugsanstalt.

Die Anzahl der Personen, die in einer Strafvollzugsanstalten fürsorgerisch untergebracht sind, ist nicht bekannt. Die Richter*innen des Bundesgerichts wiesen darauf hin, dass die psychiatrische Abteilung einer Strafvollzugsanstalt nur in Ausnahmefällen als geeignete Einrichtung in Betracht kommen kann (5A_352/2023). Der Grund für diese Zurückhaltung liegt darin, dass die gewählte Einrichtung den Zweck einer FU erfüllen muss, welcher besagt, dass sie nicht auf Bestrafung oder Disziplinierung ausgerichtet sein darf. Strafvollzugsanstalten sind also aus Prinzip keine geeigneten Einrichtungen im Sinne von Artikel 426 ZGB, da sie keinen Fürsorgezweck verfolgen. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass laut dem Europäischen Gerichtshof für Menschenrechte (EGMR) eine FU, die in der psychiatrischen Abteilung eines Gefängniskrankenhauses vollzogen wird, zu einem Verstoss gegen Artikel 3 EMRK führen kann, der Folter und unmenschliche und erniedrigende Behandlung verbietet (Fall Miranda Magro gegen Portugal).

Das Recht, eine Vertrauensperson zu benennen

Artikel 432 ZGB ermöglicht es jeder Person, die in einer Einrichtung untergebracht ist, eine Person ihrer Wahl zu benennen, die sie während ihres Aufenthalts unterstützt. Diese kann die untergebrachte Person besuchen, sich an der Erstellung des Behandlungsplans beteiligen, Schritte unternehmen und/oder sich für die untergebrachte Person einsetzen.

Das Zivilgesetzbuch sieht jedoch keine Pflicht für die Einrichtungen vor, die Betroffenen über das Recht auf eine Vertrauensperson zu informieren. In der Praxis wird den Angehörigen die Rolle als Vertrauensperson oft nicht automatisch angeboten, obwohl die Angehörigen in der Regel nicht wissen, dass sie eine substanziellere Hilfe als nur Besuche leisten können. Einige Kantone haben Gesetze dazu erlassen, die sich jedoch kaum auf die Praxis auswirken (Waadt Art. 20 a LSP 800.01 und 28 LVPAE 211.255; Freiburg Art. 41 la. 2 LSan 821.0.1; Wallis Art. 19 Abs. 2 LS 800.1). Zudem haben die eingewiesenen Personen aufgrund der sozialen Isolation als Folge der psychischen Erkrankung oft keine nahestehenden Personen, denen sie vertrauen.

Diese Informationslücke verstösst gegen das Recht der Patient*innen, einer Behandlung rechtsgültig zuzustimmen. Da die Vertrauensperson an der Erstellung des Behandlungsplans mitwirken kann, d. h. die eingewiesene Person bei der Ausübung eines Grundrechts unterstützen kann, ist es legitim zu argumentieren, dass die Information über diese Möglichkeit für die Behandlung wesentlich und daher im Hinblick auf das Recht der Patient*innen auf Information (Art. 433 ZGB) obligatorisch ist.

Analog zur Verpflichtung aller Arbeitgebenden, den Arbeitnehmenden eine Vertrauensperson ausserhalb der Hierarchie zur Verfügung zu stellen (2C_462/2011 E. 4.3), sollten Einrichtungen für Zwangseinweisungen verpflichtet werden, Vertrauenspersonen für Personen in Krisen- und Isolationssituationen zur Verfügung zu stellen.

Die Pflicht zur Erstellung eines Behandlungsplans

Die Behandlung während einer FU muss in einem schriftlichen Behandlungsplan festgehalten werden, der mit der betroffenen Person und ihrer Vertrauensperson gemäss Artikel 433 ZGB erstellt wurde. Die Erfahrung der Patient*innen und ihren Verteidiger*innen zeigt, dass die Pläne in der Regel nicht gemeinsam mit den Patient*innen erstellt, aktualisiert oder sogar unterschrieben werden. Zudem gehen die Gerichte mit der Forderung nach einem Behandlungsplan nicht sehr sorgfältig um. Beispielsweise erschien der KESB der Region Littoral und Val-de-Travers (NE) die Information über die Art der Behandlung, ihre Dauer und die Art der Verabreichung der Medikation als Inhalt des Behandlungsplans ausreichend (5A_856/2013).

Die Berichte der Nationalen Kommission zur Verhütung von Folter (NKVF) belegen, dass sich die Situation in Bezug auf die Behandlungspläne seit dem Inkrafttreten des Erwachsenenschutzrechts im Jahr 2013 verbessert hat. Die NKVF stellt jedoch weiterhin einige Mängel in diesem Bereich fest. Der Behandlungsplan wird manchmal erst mehrere Wochen nach der Aufnahme der Patient*innen erstellt und enthält keine Informationen über deren Einwilligung (NKVF 4 2018 zu Genf). Darüber hinaus fehlen klare Informationen zur Einwilligung (NKVF 4/2019 zu Cery) oder es sind keine Angaben zur medikamentösen Behandlung und zu den Therapiezielen enthalten (NKVF-Bericht vom 12. Mai 2022 zu Malévoz).

Wenn ein gemeinsamer Krisenplan existiert, muss dieser im Sinne eines Behandlungsplans so angewendet und eingehalten werden, dass die Autonomie der betroffenen Person so weit wie möglich gewahrt und gefördert wird.

Bestimmungen über Zwangsbehandlungen

Keine medizinische Behandlung ohne Zustimmung ausserhalb einer FU

Eine Behandlung ohne Einwilligung ist im Falle einer Einweisung zur Begutachtung (Art. 449 ZGB) ausgeschlossen. In einem solchen Fall darf das Behandlungsteam nicht einmal einen Behandlungsplan erstellen (5A_549/2023). Ebenso darf einer Person, die drei Tage lang in einer psychiatrischen Klinik festgehalten wird, nachdem sie sich aufgrund einer psychischen Störung freiwillig in diese begeben hat, keine Behandlung auferlegt werden (Art. 427 ZGB).

Medizinische Behandlung ohne Zustimmung und ihre Einschränkungen

Eine medizinische Behandlung ohne die Zustimmung der zu behandelnden Person, kann in zwei Situationen vorgenommen werden. Einerseits, ist es nach Art. 435 ZGB in Notfällen erlaubt, eine sofortige Verabreichung von Medikamenten innerhalb der durch internationales Recht gesetzten Grenzen (Art. 8 Übereinkommen über Menschenrechte und Biomedizin) zuzulassen. Andererseits, kann nach Art. 434 ZGB eine Behandlung ohne Zustimmung während einer FU angeordnet und durchgeführt werden, sofern die betroffene Person nicht über die erforderliche Urteilsfähigkeit verfügt, um die Notwendigkeit der Behandlung erfassen zu können. Der schriftliche Behandlungsplan, der mit der betroffenen Person und ihrer Vertrauensperson erstellt wurde, kann ohne Zustimmung durchgesetzt werden, hingegen unter Ausschluss von allen anderen Behandlungen, die nicht in diesem Plan enthalten sind.

Angesichts einer Behandlung, die ohne Zustimmung der betroffenen Person durchgeführt wird, ist die Patient*innenverfügung (nach Artikel 370 ff. ZGB) nicht bindend, aber sie muss berücksichtigt werden, um den Grundsatz der Autonomie, der dem Erwachsenenschutzrecht zugrunde liegt, so weit wie möglich zu respektieren. Diese wackelige Kodifizierung verträgt sich schlecht mit Artikel 12 Absatz 4 BRK, der die Achtung des Willens und der Präferenzen einer urteilsunfähigen Person verlangt und die begleitete Entscheidung gegenüber der stellvertretenden Entscheidung begünstigt.

Darüber hinaus verstösst es gegen Artikel 17 BRK, die zustimmungsfreie Behandlung ausschliesslich Personen in eine FU vorzubehalten, wonach bei jedem Eingriff in die körperliche und geistige Integrität der Grundsatz der Gleichheit von Menschen mit und ohne Behinderungen zu beachten ist. Im Jahr 2020 wurde das Postulat 20.3657 «Für eine umfassende Achtung der Rechte von Menschen mit Behinderungen», mit dem das Zivilgesetzbuch mit der BRK in Einklang gebracht werden sollte, abgelehnt. Im Jahr 2022 empfahl der Ausschuss für die Rechte von Menschen mit Behinderungen der Schweiz, alle Formen der medizinischen Zwangsbehandlung, der chemischen Fixierung und der Isolation aus ihrer Gesetzgebung zu streichen (CRPD/C/CHE/CO/1 Ziff. 32 Bst. a).

Das Bundesgericht hat sich mit dem Begriff der Behandlung ohne Zustimmung befasst und hat dessen Umrisse präzisiert. Es geht davon aus, dass eine Behandlung ohne Einwilligung nicht nur dann vorliegt, wenn Medikamente unter körperlichem Zwang verabreicht werden, sondern auch dann, wenn Patient*innen durch die Androhung einer Zwangsbehandlung dazu gebracht werden, einer Behandlung zuzustimmen, oder wenn die zu behandelnde Person «aus freien Stücken» einer Behandlung zustimmt, die zuvor zwangsweise durchgeführt wurde (5A_834/2017). Daraus folgt, dass Druck auf Patient*innen einer Behandlung zuzustimmen,  nicht erlaubt ist. Ebenso gilt eine Behandlung unter Androhung von Isolation als eine Behandlung ohne Einwilligung. Im Gegensatz dazu hat das Bundesgericht entschieden, dass die Zwangsernährung eines jungen Menschen mit Magersucht eine Behandlung ohne Zustimmung sein kann, die mit dem Zivilgesetzbuch jedoch vereinbar ist (5A_1021/2021). Letztendlich muss die angewendete Behandlung unabhängig davon, wie die Einwilligung der*s Patient*in eingeholt wird, im Behandlungsplan vorgesehen sein, d. h. sie muss mit der betroffenen Person sowie mit ihrer, falls vorhanden, Vertrauensperson, vereinbart worden sein (5A_834/2017). Gegen eine solche Behandlung kann immer ein Rechtsmittel eingelegt werden.

Zwangsmassnahmen bei einer urteilsunfähigen Person und ihre Einschränkungen

Massnahmen, die die Bewegungsfreiheit bei urteilsunfähigen Personen einschränken, sind nach Artikel 438 ZGB mit Verweis auf Artikel 383 ZGB zulässig. Dabei kann es sich um die Isolation in einem Zimmer, die elektronische Überwachung oder auch die Fixierung mit Gurten handeln. Die Sedierung einer urteilsunfähigen Person mit Medikamenten ist hingegen keine Zwangsmassnahme im Sinne der FU-Bestimmungen (BBl 2006 6635). Daher ist jede Verabreichung von Medikamenten gegen den Willen der eingewiesenen Person als medizinische Behandlung mit therapeutischem Ziel zu betrachten, die im Behandlungsplan vorgesehen sein muss.

Die Unterbringung in einem geschlossenen Raum ist umstritten: Handelt es sich um eine Massnahme, die die Bewegungsfreiheit einschränkt, oder um eine therapeutische Massnahme? Dass eine Person aus disziplinarischen Gründen in einem geschlossene Raum untergebracht wird, gilt seit langem als unvereinbar mit der Rechtsordnung (BGE 134 I 209), da dieses Vorgehen keinen therapeutischen Zweck verfolgt. Der geschlossene Raum im Sinne der Behandlung gedacht muss entsprechend im Behandlungsplan vorgesehen sein, der mit der betroffenen Person und ihrer Vertrauensperson erstellt wurde. Der Einschluss kann dann ohne Zustimmung angewendet werden, wenn das Unterlassen der Behandlung die Gesundheit oder das Leben der betroffenen Person, oder aber die körperliche Unversehrtheit Dritter ernsthaft gefährden würde. Ausserdem auch wenn die betroffene Person nicht über die erforderliche Urteilsfähigkeit verfügt, um die Notwendigkeit der Behandlung zu erkennen oder wenn es keine weniger einschneidenden geeigneten Massnahmen gibt (Art. 434 ZGB). Die geschlossene Abteilung, die als Massnahme zur Einschränkung der Bewegungsfreiheit konzipiert ist, darf bei einer urteilsunfähigen Person nur dann angewendet werden, wenn sie der Abwendung einer ernsthaften Gefahr für Leib und Leben oder der Beendigung einer schweren Störung des Gemeinschaftslebens dient. Sie erfordert die Information der betroffenen Person und ihrer Vertrauensperson sowie die Einhaltung eines Protokolls (Art. 383 ZGB und Art. 438 ZGB).

Es gibt ethische Richtlinien der SAMW, die medizinische Zwangsmassnahmen präzisieren. Ebenso nimmt die NKVF regelmässig Stellung zu Zwangsmassnahmen in psychiatrischen Krankenhäusern. Schliesslich erlässt auch das European Comittee for the Prevention of Torture and inhuman or degrading treatment or punishement (CPT) (Normen (Moyens de contention dans les établissements psychiatriques pour adultes, Revidierte Normen des CPT 21). März 2017). Das Observatoire romand de la contrainte en psychiatrie (ORCEP) wurde 2024 ins Leben gerufen, um die Erfahrungen der Betroffenen zu dokumentieren und festzuhalten.

Nach der FU: Entlassungsgespräch und ambulante Behandlung

Nach Artikel 436 ZGB muss die weiterführende therapeutische Behandlung weiter abgeklärt werden, wenn ein Rückfallrisiko besteht. Die Praxis zeigt nicht, dass dies wirksam geschieht, um Zwangsbehandlungen und neue FUs zu vermeiden. Hier besteht Handlungsbedarf.

Die Kantone können bei der Entlassung aus der Einrichtung ambulante Massnahmen vorsehen (Art. 437 ZGB). Die Frage der Zulässigkeit einer zeitlich unbegrenzten ambulanten Zwangsmedikation, die einen schweren Eingriff in die körperliche und psychische Integrität darstellt (5A_356/2016), ist umstritten. Sieht ein kantonales Gesetz einen solchen Zwang jedoch ausdrücklich vor, müssen die Gerichte die Notwendigkeit der Behandlung, die Auswirkungen einer Therapieabstinenz, die Alternativen und die Nebenwirkungen einer Neuroleptika-Behandlung über eine längere Dauer (BGE 142 III 795) im Einzelfall im Detail prüfen, um die Vereinbarkeit mit Artikel 10 BV beurteilen zu können. Es kann vorkommen, dass die Behandlung unter Androhung der Zwangsvollstreckung angeordnet wird (5A_356/2016).

Die Praxis zeigt, dass die Kantone dazu neigen, die ambulante Behandlung durch Einschüchterung zu erzwingen. Die Betroffenen glauben, dass sie automatisch eine erneute FU riskieren, wenn sie sich der Behandlung entziehen würden. Sie beschreiben die Anordnung der Behandlung oft als Erpressung. Diese Vorgehensweise stellt eine kontraproduktive, institutionelle Gewaltausübung, an besonders vulnerablen Personen dar.

Rechtsmittel gegen eine FU oder die Bewegungsfreiheit einschränkende Massnahmen

Wenn die Entscheidung für eine FU von medizinischem Personal getroffen wird (Art. 429 ZGB), hat die betroffene Person das Recht, von den zuständigen Personen angehört zu werden (Art. 430 ZGB). Die Entscheidung kann von der betroffenen Person, ihren Angehörigen und ihrer Vertrauensperson innerhalb von 10 Tagen bei der KESB angefochten werden (Art. 439 ZGB). Wird die Berufung abgelehnt, ist eine Beschwerde weiterhin möglich und muss nicht begründet werden (Art. 450e ZGB). Die gerichtliche Beschwerdeinstanz hört die betroffene Person persönlich an (BGE 139 III 257) und entscheidet innerhalb von fünf Arbeitstagen (Art. 450e Abs. 3 ZGB). Die Kantone müssen sich um ein Gutachten bemühen,  auch wenn die Notwendigkeit dessen ihre  Aufgabe erschwert (BGE 148 III 1). Zum Zeitpunkt der medizinischen FU besteht kein Recht, sofort ein*e Verteidiger*in hinzuzuziehen, wie es Artikel 158 der Strafprozessordnung (StGB) im Falle einer Verhaftung vorsieht. Man muss also warten, bis die FU-Anordnung vollstreckt wird, um sie anzufechten.

Die KESB, die eine FU verhängt, kann die Zuständigkeit für die Entlassung der eingewiesenen Person an die Einrichtung delegieren (Art. 428 Abs. 2 ZGB). Der Antrag auf Entlassung muss an die Einrichtung gerichtet werden. Verweigert die Einrichtung die Aufhebung der FU, kann innerhalb von 10 Tagen die KESB angerufen werden (Art. 439 Abs. 1 Ziff. 3 ZGB). Wenn die KESB die Befugnis zur Entlassung der Person nicht an die Einrichtung delegiert, kann der FU-Beschluss auf der Grundlage von Artikel 450 ZGB sowohl von der betroffenen Person selbst als auch von ihren Angehörigen oder ihrer Vertrauensperson bei den Richtenden angefochten werden. Es ist nicht erforderlich, die Beschwerde zu begründen.

Auch wenn der  freiwillige Eintritt und Aufenthalt in einer Einrichtung keine FU ist, muss die KESB angerufen werden (Art. 439 ZGB). Gegen eine Behandlung ohne Zustimmung oder eine Massnahme, welche die Bewegungsfreiheit einschränkt, kann die betroffene Person oder eine ihr nahestehende Person innerhalb von zehn Tagen schriftlich beim Gericht Beschwerde einlegen (Art. 439 Abs. 1 Ziff. 4 ZGB). Eine Behandlung unter Androhung von Isolation oder eine Behandlung nach einer Zwangsinjektion, die die Fähigkeit sich der Behandlung zu widersetzen verändert, ist eine beschwerdefähige Zwangsbehandlung (5A_834/2017 (d) auf der Grundlage von Art. 439 ZGB).

Die Person, die von einer FU betroffen ist, hat das Recht, persönlich (Art. 447 ZGB) angehört zu werden (BGE 139 III 257) und zwar vom Spruchkörper der KESB und anschliessend von der Beschwerdeinstanz. Sie hat auch das Recht, von einer Person mit Erfahrung in der Betreuung und im Rechtswesen vertreten zu werden (Art. 449a ZGB). Der Gesetzgeber verlangt nicht, dass die verteidigende Person ein*e Anwält*in sein muss. Dies kann die Möglichkeit einer späteren Anrufung des EGMR beeinträchtigen, da eine Beschwerde in allen nationalen Instanzen eingereicht werden muss, um vor den EGMR gebracht werden zu können. Dies ist oftmals nur erfahrenen Verteidiger*innen bewusst.

Sobald die FU aufgehoben, die Behandlung ohne Zustimmung abgeschlossen und/oder die Massnahme beendet ist, wird es schwierig, diese Einschränkungen der persönlichen Freiheit (Art. 10 BV) vor einem Gericht anzufechten, da kein rechtliches Interesse an der Beendigung der Beeinträchtigung besteht. So hat das Bundesgericht entschieden, dass es kein rechtliches Interesse gibt, gegen die während der FU erfolgte Behandlung ohne Zustimmung vorzugehen, sobald die Person entlassen sei, um sich einer ambulanten Behandlung zu unterziehen (5A_12/2015). Ebenso erkennt die Rechtsprechung kein rechtliches Interesse an, die Rechtswidrigkeit einer aufgehobenen FU feststellen zu lassen (5A_9/2014) oder gegen eine Behandlung ohne Einwilligung nach der Entlassung aus dem Krankenhaus vorzugehen (5A_918/2017).

Um eine Chance zu haben, vor Gericht Gehör zu finden, muss die betroffene Person nachweisen, dass sich die bereits erlittene Beeinträchtigung unter denselben Bedingungen wiederholen könnte. So wurde vom Bundesgericht beispielsweise die Wiederholungsgefahr nicht bejaht im Fall einer im Gefängnis vollzogenen FU, wobei die betroffene Person in den vier vorangegangenen Jahren bereits mehrere Krankenhausaufenthalte absolviert hatte (5A_352/2023).

Daher haben Personen, die sich über eine FU, Behandlung ohne Zustimmung und/oder früher erlittene Zwangsmassnahmen beschweren wollen, nur noch die Möglichkeit, bei den ordentlichen Gerichten (Art. 454 ZGB) entweder eine Klage auf Feststellung der Rechtswidrigkeit des erlittenen Eingriffs (5A_985/2020) oder eine Klage auf Schadenersatz oder Genugtuung zu erheben. Die Verjährungsfrist beträgt drei Jahre ab Kenntnis des Schadens (Art. 60 OR). Vor dem Bundesgericht müssen die Beschwerdeführer*innen ein aktuelles und praktisches Interesse an der Gutheissung ihrer Beschwerde haben, da diese Instanz nicht über theoretische Fragen entscheidet. Ein aktuelles Interesse wird abgesprochen, wenn dieses Erfordernis die Prüfung der Verfassungsmässigkeit einer Handlung, die jederzeit wiederkehren könnte, behindern würde. Es kann nämlich vorkommen, dass eine Verhängung und Vollstreckung einer FU unter denselben Bedingungen wahrscheinlich wird (5A 57/2018).

Angehörige können bei den kantonalen Instanzen Beschwerde einlegen, um die Interessen der betroffenen Person durchzusetzen (Art. 450 ZGB). Der Begriff der Angehörigen ist im Interesse der betroffenen Person weit auszulegen: Er kann Verwandte, Freund*innen, die Vertrauensperson, aber auch Beiständ*innen, Ärzt*innen, Sozialarbeitende, Priester*innen oder andere Personen, die die betroffene Person betreut und gepflegt haben, umfassen. Die Angehörigen sind in ihrem Handeln eingeschränkt, da sie die Rechte der betroffenen Person und nicht ihre eigenen Interessen verteidigen müssen. So können die Angehörigen zwar eine Verfügung über einen Freiheitsentzug anfechten, nicht aber eine Verfügung über die Beendigung einer Zwangsmassnahme (BGE 112 II 104). Vor dem Bundesgericht hingegen wird die Beschwerdelegitimation der Angehörigen nicht ohne weiteres bejaht, da das Gesetz (Art. 76 Abs. 1 BGG) ein aktuelles Eigeninteresse der beschwerdeführenden Person verlangt. Dieses Eigeninteresse ist jedoch nicht gegeben, wenn die angehörige Person nicht seine eigenen Interessen, sondern die Interessen einer Drittperson vertritt (5A 271/2016), auch wenn es sich dabei um die betroffene Person selbst handelt. Eine Mutter kann beispielsweise nicht das Bundesgericht anrufen, um zu verlangen, dass ihr Sohn bei ihr leben kann, da sie damit nicht ihre eigenen Interessen, sondern die ihres Sohnes vertritt (5A_876/2023). Diese verfahrensrechtlichen Feinheiten werden von den Betroffenen und ihren Angehörigen kritisiert, da sie die Verteidigung der Grundrechte scheinbar ungerechtfertigt behindern.

Gibt es Unterschiede bei Minderjährigen?

Minderjährige, die von ihren Eltern nicht so geschützt werden, wie es ihre körperliche, geistige oder sittliche Entwicklung im Sinne von Artikel 310 ZGB gebietet, können von der KESB in eine geschlossene Einrichtung oder eine psychiatrische Anstalt eingewiesen werden. Diese Einweisung hat zur Folge, dass den Eltern das Recht entzogen wird, den Aufenthaltsort ihres Kindes zu bestimmen.

Die Bestimmungen des Erwachsenenschutzes zur FU sind analog auf Minderjährige anwendbar (Art. 314b ZGB). Jede*r Erwachsene kann sich seiner Platzierung widersetzen, bei Minderjährigen hingegen haben dieses Recht nur jene, die als urteilsfähig beurteilt werden, wobei kein Mindestalter vorgeschrieben ist.

Minderjährige, die von ihren Eltern freiwillig untergebracht werden, können bis zu drei Tage in der Einrichtung festgehalten werden (Art. 427 ZGB), ohne dass dies einen Entzug des Sorgerechts erfordert (Art. 310 ZGB). Die betroffenen Minderjährigen können für eine Dauer von bis zu sechs Wochen auch Gegenstand einer medizinischen FU (Art. 429 ZGB) sein. In diesem Fall muss den urteilsfähigen Minderjährigen und ihren Eltern, die Inhaber der elterlichen Sorge sind, ein Exemplar der Entscheidung ausgehändigt werden (Art. 430 Abs. 4 ZGB). Diese Minderjährigen haben auch Anspruch auf eine Vertrauensperson ihrer Wahl, die ihnen während des Aufenthalts beisteht (Art. 432 ZGB).

Urteilsfähige Minderjährige sind die einzigen Adressaten der medizinischen Aufklärung durch den Arzt oder die Ärztin (Art. 19c ZGB). Als solche stimmen sie der Behandlung persönlich zu (Art. 433 ZGB). Urteilsfähige Minderjährige dürfen nicht ohne Zustimmung behandelt werden (Art. 434 Abs. 1 Ziff. 2 ZGB).

Sind die Minderjährigen urteilsunfähig, können ihre gesetzlichen Vertreter*innen nach Artikel 304 ZGB in die psychiatrische Behandlung einwilligen. Aber auch wenn sie nicht urteilsfähig sind, müssen die betroffenen Minderjährigen gemäss Artikel 12 des Übereinkommens über die Rechte des Kindes (KRK) informiert und angehört werden. Chefärzt*innen dürfen Minderjährige nicht ohne die Zustimmung der gesetzlich vertretenden Person handeln (Art. 434 ZGB).

Einige nützliche Adressen

SOS Patientenrechte
Beratung, Begleitung und Verteidigung der Patientenrechte in der Westschweiz.

Rechtsberatungsstelle von Pro Mente Sana.
Der Rechtsdienst berät kostenlos per Telefon oder E-Mail zu allen Fragen, die die Rechte von Menschen mit Behinderungen oder psychischen Erkrankungen betreffen. Der Dienst richtet sich an Betroffene, ihre Angehörigen sowie an Fachpersonen aus dem Gesundheits- und Sozialbereich.    

Die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) erlässt medizinisch-ethische Richtlinien.

Stellungnahme von Pro Mente Sana zu fürsorgerischen Unterbringungen

Artikel verfasst von Pro mente sana